ダイナースカード 決済申し込みページ

この用紙をプリントアウトしてご記入下さい

ご注文書が届き 確認後 郵送 ファックスで送って下さい

カードナンバー

カード有効期限

会員氏名

売上合計金額

支払方法以下より選んでね
一万円以内のお買い物は 一回払いでお願いします
● お支払い回数 一回払い リボ払い ボーナス一括払い
ご記入事項をご確認の上 下の欄にご署名をお願いします
ご署名欄 

ご伝言などございましたら ご記入をお願いします

お疲れ様でした ありがとうございます

ご記入頂きました この用紙を郵送 ファックスでお店まで送って下さい

ご郵送先
〒270―0035
松戸市新松戸南1丁目329 メンズエム&Masuo.net

ファックスナンバー
0120―44―2970 フリーダイヤル

お問い合わせ先masuo@masuo.net 野村益夫まで

ホームページへ